Eduardo Frois Temponi, Lúcio Honório de Carvalho Júnior, Bertrand Sonnery-Cottet, Pierre Chambat
rev bras ortop. 2015;5 0(1):9-15
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Lesões parciais do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns e
representam 10%-27% dastotais. As principais razões para atenção ao
feixe não rompido são biomecânicas, vascula-res e proprioceptivas. A
permanência do feixe serve ainda de proteção durante o
processocicatricial. A definição dessa lesão é controversa, baseada na
anatomia, no exame clínico, namedida da translação, nos exames de imagem
e na artroscopia. Seu tratamento vai dependerda frouxidão e da
instabilidade existentes. O tratamento conservador é opcional para
casossem instabilidade, com enfoque na reabilitação motora. O tratamento
cirúrgico é desafiador,pois exige correto posicionamento dos túneis
ósseos e conservação dos remanescentes dofeixe rompido. O teste do
pivot-shift sob anestesia, os achados à ressonância magnética, onível e o
tipo de atividade esportiva prévia e o aspecto artroscópico dos
remanescentes e suaspropriedades mecânicas auxiliarão o ortopedista no
processo decisório entre o tratamentoconservador, o tratamento cirúrgico
com reforço do LCA nativo (reconstrução seletiva) ou areconstrução
clássica (anatômica).
Descritores - Ligamento cruzado anterior/lesões Ligamento cruzado anterior/cirurgia Joelho
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a Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil
b Centre Orthopédique Santy, Hôpital Jean Mermoz, Lyon, França
INTRODUÇÃO
Ao longo dos últimos 15 anos o conhecimento a
respeito dalesão e da reconstruc¸ão do ligamento cruzado anterior
(LCA)tem evoluído consideravelmente. Estudos anatômicos permi-tiram
identificac¸ão precisa das inserc¸ões ósseas,1,2enquantoestudos
biomecânicos propiciaram melhor entendimento dafunc¸ão de cada um dos
seus feixes.2O melhor conheci-mento anatômico e o interesse biológico na
preservac¸ão dosremanescentes do LCA rompido levaram a modificac¸ões
dastécnicas clássicas de reconstruc¸ão: com dupla banda, anatô-mica e
seletiva para as lesões parciais.3-7
A lesão completa do LCA pode ser diagnosticada peloexame clínico,8enquanto a lesão parcial muitas vezes não.Nesses casos, estudos complementares são necessários parasua confirmac¸ão. O diagnóstico definitivo da lesão parcial doLCA se dá pelo somatório de achados clínicos, exames de ima-gem e, quando necessário, achados artroscópicos. Na lesãoparcial do LCA é fundamental a avaliac¸ão da competência eda funcionalidade das fibras remanescentes na estabilizac¸ãodo joelho. Discute-se ainda se o evento em questão seria umalesão parcial ou mesmo uma lesão completa em processocicatricial.7-9 Procura-se consenso para definic¸ão, diagnóstico e trata-mento das lesões parciais do LCA. Motivada pela discussãoainda existente na literatura e pela necessidade de melhorentendimento, esta revisão tem como objetivo discutir a lesãoparcial do LCA. Definic¸ão Norwood e Cross apud Colombet et al.9descreveram a exis-tência de três bandas para o LCA com importância anatômicae funcional: anteromedial (AM), posterolateral (PL) e interme-diária. Outros descreveram a existência de duas bandas cujafuncionalidade é conhecida e aceita.8-11Cada banda contribui-ria separadamente para a estabilizac¸ão do joelho e poderia serlesada separadamente nas lesões parciais. Para Hong et al.10as lesões parciais seriam aquelas em que menos de 50% doligamento estariam lesados. Já para Noyes et al.11a definic¸ãode lesão parcial estaria relacionada à porcentagem das fibrasdo LCA lesadas, considerando que a ruptura de 50% a 75% dodiâmetro teria grande associac¸ão com insuficiência clínica. A Associac¸ão Médica Americana, que divide as lesões emtrês graus de gravidade, define como grau II as lesões trau-máticas do LCA quando da existência de lesões parciais:entorse moderada causada por trauma direto ou indireto.9A apresentac¸ão clínica nesses casos seria caracterizada pordor e limitac¸ão funcional parcial, hemartrose e possibilidadede episódios de instabilidade. DeFranco e Bach6propuse-ram definic¸ão multifatorial que leva em considerac¸ão acombinac¸ão de fatores clínicos e artroscópicos, com a qual osautores concordam. Nas lesões parciais do LCA o objetivo mais importante édeterminar a existência de fibras remanescentes e a estabili-dade clínica com a permanência dessas. Embora a avaliac¸ãoartroscópica permita observac¸ão dos remanescentes, o usode portais tradicionais pode gerar confusão em sua avaliac¸ão.Sonnery-Cottet e Chambat12sugerem a posic¸ão de figura de4 (Cabot) para melhor avaliac¸ão dos remanescentes da bandaPL. Crain et al.,7Colombet et al.9e Sonnery-Cottet et al.13des-creveram padrões de lesões parciais. Foram considerados deboa qualidade clínica 17% e de má qualidade 83% dos casosavaliados. Os tecidos de melhor qualidade, com proprieda-des mecânicas preservadas, foram mais frequentes quando daexistência da banda PL (70%) em detrimento da cicatrizac¸ãono intercôndilo (27%) ou de remanescente aderido ao liga-mento cruzado posterior (13%). Embora existam estudos quedemonstram estabilidade clínica associada à lesão parcial,Maeda et al.14não encontraram maior estabilidade nessescasos. Diagnóstico O diagnóstico das lesões parciais do LCA permanece desafia-dor. Deve ser baseado na combinac¸ão do exame clínico e dosexames de imagem (radiografia e ressonância magnética), comdiagnóstico definitivo feito na avaliac¸ão artroscópica, quandoindicado. Exame clínicoEm estudo da Sociedade Francesa de Artroscopia,15a frouxi-dão detectada clinicamente foi significativa (p < 0,05) quandocomparada com a populac¸ão com lesão completa do LCA (98%dos pacientes com teste de Lachman [TL] positivo e 80% comteste pivot-shift [TPS] positivo - + 2 ou + 3) com aqueles comlesão parcial (30% a 64% de TL «parada dura» ou «retardada» e com TPS negativos - 0 ou + 1). Neste estudo, o TL «paradamole» foi considerado forte preditor de lesão completa doLCA, enquanto o TPS com menor ressalto (0 e + 1) corresponde-ria, em 94% dos casos, a lesão parcial ou mesmo cicatrizac¸ãoincompleta. Estudos em cadáver comprovam a dificuldade de se rela-cionar a magnitude da lesão e seus tipos com as alterac¸õesdos testes clínicos.16Diversos autores relatam possibilidadede encontrarmos TL «parada dura» diante de uma lesãoparcial.9,16,17O TL é mais sensível para o diagnóstico das lesõescompletas do LCA, embora o TPS e o teste de Jerk sejam maisespecíficos.16-18Outro ponto a ser considerado é que a sensi-bilidade do TPS aumenta de 24% para 92% quando o paciente éavaliado anestesiado, a melhor situac¸ão para avaliar o estadofuncional das fibras remanescentes.9,19-21Quando positivo,indicaria instabilidade rotacional, não avaliada pelos testesde translac¸ão anterior diferencial (TAD). Em casos negativos, aavaliac¸ão artroscópica permitiria avaliac¸ão das lesões associ-adas que poderiam dificultar o teste: lesões meniscais, lesõescondrais desviadas e interposic¸ão dos próprios remanescentesdo LCA. Mensurac¸ão da translac¸ão anterior diferencial Diversos aparelhos estão disponíveis para medir a TAD. Osmais conhecidos e usados na prática clínica são KT 1000®,KT 2000®, Rolimeter®e Telos®. O seu uso para diagnósticoé mais acurado nos casos de lesões subagudas e crônicasquando do melhor controle álgico e da inexistência de con-traturas musculares. A TAD é menor do que 3 mm em 95%dos joelhos normais. Na avaliac¸ão comparativa, quando essatranslac¸ão é superior a 3 mm em relac¸ão ao lado assinto-mático, em 90% dos casos há lesão do LCA. Medidas entre3 e 5 mm podem representar lesões parciais.17,20,21Dejouret al.17descreveram diferenc¸a entre medidas de translac¸ãoem pacientes com lesões completas e parciais. O primeirogrupo apresentou média de 9,1 ± 3,4 mm versus 5,2 ± 2,9 mm(p < 0,05) das lesões parciais. Observaram ainda que 67% dospacientes com preservac¸ão da banda PL apresentavam ade-quada func¸ão clínica dos remanescentes, contra 17% daquelesem que a banda AM estava presente. Considerou-se remanes-cente funcional quando o TPS era 0 ou + 1 e quando a TADera inferior a 4 mm. Atenc¸ão deve ser dada para o fato de queesses aparelhos avaliam apenas a TAD sem qualquer avaliac¸ãorotacional. Seu uso, associado aos demais testes e examesde imagem, é fundamental para o diagnóstico e a definic¸ãoterapêutica. Exames de imagem 
Figura 1 - Imagem por ressonância magnética de lesõesparciais do ligamento cruzado anterior do joelho. A, lesãoda banda posterolateral e preservac¸ão anteromedial;B, lesão da banda anteromedial e preservac¸ãoposterolateral. Ressonância magnéticaApesar de todo o desenvolvimento tecnológico, ainda é difí-cil fazer o diagnóstico da lesão parcial do LCA. A RM sugere alesão sem poder confirmá-la ou fazer a avaliac¸ão funcional dasporc¸ões remanescentes.21-23Cortes específicos são necessá-rios para fazer a distinc¸ão entre lesão completa e lesão parcial.Van Dyck et al.22propuseram que determinadas visões axi-ais e perpendiculares seriam mais acuradas no diagnóstico àRM. Junto ao exame clínico e à TAD, a RM é importante paradefinic¸ão e orientac¸ão do melhor tratamento (fig. 1). Avaliac¸ão artroscópica Foi proposta por alguns autores para o diagnóstico das lesõesparciais.9,12,13,16,17Contudo, à luz dos conhecimentos atuais,não há indicac¸ão para avaliac¸ão artroscópica sistemática paradiagnóstico dessa lesão. A artroscopia permite diagnosticaro tipo de lesão parcial e, junto com os exames clínico e deimagem, determinar o melhor tipo de reconstruc¸ão naquelescasos em que estiver indicado o tratamento cirúrgico (fig. 2). Teoria multifatorialAs lesões parciais são comuns e representam 10%-27% daslesões do LCA.9A preservac¸ão das bandas AM e PL é vista em11% e 16% dos casos, respectivamente. A frequência de lesõesmeniscais é semelhante e a TAD média é de 4,49 e 4,97 mm res-pectivamente. O tempo entre a lesão e o tratamento cirúrgicoé mais curto (cinco meses).3DeFranco e Bach6propuserammelhor abordagem com uma definic¸ão multifatorial que levaem considerac¸ão TL assimétrico, TPS negativo, TAD igual atrês e inferior a 5 mm e avaliac¸ão complementar com RM eartroscópica positivas.6,21,23 Tratamento O tratamento deve ser individualizado e adequado à neces-sidade de cada paciente. A identificac¸ão de pacientes combaixo e alto risco de progressão da deficiência clínica doLCA é fundamental para orientac¸ão terapêutica. Pacientesde baixo risco são aqueles de baixa demanda física, semlesões associadas, sem queixas de instabilidade e com tes-tes clínicos negativos. Os sinais e sintomas geralmente nãotendem a progredir e tais pacientes podem ser tratados deforma conservadora.9,21,23Pacientes de alto risco são aque-les com instabilidade clínica comprovada e estilo de vida dealto risco para novas torc¸ões. Nesses, a melhor opc¸ão seriaa reconstruc¸ão cirúrgica seletiva do LCA.21,23A estratégia detratamento deve levar sempre em considerac¸ão os sintomas,o exame clínico, a porcentagem de fibras remanescentes, aslesões associadas, o tempo de lesão e a demanda laboral, físicae cotidiana. Tratamento conservador O tratamento conservador inclui imobilizac¸ão enquanto sinto-mático e, após a fase aguda, estimulo à movimentac¸ão com-pleta e apoio progressivo.9,21,23Os princípios da reabilitac¸ãopara pacientes com lesão parcial são os mesmos usadospara pacientes com lesão completa. Consistem de exer-cícios de alongamento e fortalecimento muscular, treinocardiovascular, proprioceptivo e adaptativo.24-26Pujol et al.27demonstraram que lesões parciais do LCA podem ter capaci-dade de cicatrizac¸ão, ao contrário do que se pensava.O tratamento conservador, quando bem indicado, tem bonsresultados, com mínima reduc¸ão no nível de atividade e semprejuízo da estabilidade.21,23,24Outros autores têm sugeridoque lesões parciais seriam funcionalmente equivalentes àslesões completas e que o tratamento conservador implica-ria piores resultados clínicos e funcionais.26,27Pujol et al.27descreveram série com 25% dos pacientes com lesão parcial do LCA que evoluiu com instabilidade funcional a médioe longo prazo. Avaliac¸ões seriadas seriam necessárias paramonitorar a reabilitac¸ão e a frouxidão residual, o que permiti-ria a avaliac¸ão da manutenc¸ão do tratamento conservador oua mudanc¸a para abordagem cirúrgica.17,21,26-28 Tratamento cirúrgico Indicac¸ãoO tratamento com reconstruc¸ão seletiva do LCA, quandode lesões parciais, pode ser justificado por diferentes fato-res. O primeiro deles é clínico: grande número de lesõesparciais progride para lesões completas com aumento daTAD e consequente possibilidade de lesões meniscais econdrais.9,16,17,28O segundo é biológico: as fibras cen-tes do LCA proporcionam adequado suprimento vasculare nervoso ao novo ligamento. Mecanoceptores presentesnos remanescentes são responsáveis pela preservac¸ão erestaurac¸ão da estabilidade e do equilíbrio articular.3,4,7,27Avaliac¸ão histológica dos remanescentes do LCA demonstrouque eles têm capacidade de acelerar a proliferac¸ão celu-lar, a revascularizac¸ão e,consequentemente, a integrac¸ão doenxerto em reconstruc¸ões seletivas.27-31O terceiro é epide-miológico: o risco de lesões degenerativas após lesões parciaisainda não é estabelecido, apesar de Kannus e Jarvinen25teremrelatado 15% de lesões degenerativas após oito anos de segui-mento em lesões parciais. O tratamentoA reconstruc¸ão seletiva tem pontos semelhantes com areconstruc¸ão anatômica do LCA: opc¸ões de enxerto, programade reabilitac¸ão e tempo de retorno às práticas físicas. Adiferenc¸a primordial reside no conceito biológico existente.Outras, no posicionamento e na fresagem dos túneis, bemcomo no diâmetro e na passagem dos enxertos. As opc¸õespara o tratamento cirúrgico das lesões parciais do LCA incluemmedidas térmicas, reconstruc¸ão clássica e reconstruc¸ões sele-tivas. As medidas térmicas e a reconstruc¸ão clássica não serãoabordadas nesta revisão. A avaliac¸ão artroscópica é iniciada pelos portais clássi-cos: anteromedial e anterolateral. Alguns autores propõem acriac¸ão do portal acessório anteromedial, o que facilitaria avisualizac¸ão do enxerto e dos footprints. Sonnery-Cottet et al.29propõem a confecc¸ão discretamente proximal do portal ante-rolateral para melhor visualizac¸ão e menor necessidade dedesbridamento da gordura de Hoffa. Após inventário de todosos compartimentos o tratamento das lesões associadas é feitoe, no fim, avaliam-se as fibras remanescentes do LCA. Essaavaliac¸ão é visual (com confirmac¸ão da presenc¸a de fibras con-tínuas ligando footprints) e mecânica, feita tanto na posic¸ão desemiflexão quanto na posic¸ão de figura de 4, quando a tensãoé avaliada por meio da palpac¸ão e de testes clínicos sob visãoartroscópica.32,33 Selec¸ão do enxertoA escolha do enxerto deve seguir a rotina do cirurgião. Diver-sos autores têm descrito cada vez mais o uso dos tendõesflexores, que poderiam ser triplos ou quádruplos, livres ou  Detalhes técnicos Reconstruc¸ão da banda AM O procedimento artroscópico se inicia pelo desbridamentocomedido dos remanescentes da banda AM com preservac¸ãoda banda PL. Siebold e Fu34recomendam uso do guia tibial em60?de angulac¸ão e entrada a cerca de 1,5 cm medial à tuberosi-dade anterior da tíbia. A posic¸ão do túnel femoral deve seguira presenc¸a dos remanescentes no fêmur em posic¸ão anatô-mica. Para sua confecc¸ão podem ser usados guias inside-outou outside-in. Quando da fresagem, a perfurac¸ão em baixavelocidade ou de forma manual deve ser usada para evitarlesão dos remanescentes do LCA. Reconstruc¸ão da banda PL A posic¸ão do túnel tibial é mais medial e inicia-se cerca de3,5 cm medial à tuberosidade anterior da tíbia. A porc¸ão intra--articular é localizada na parte posterior da inserc¸ão tibiale 5 mm medial à eminência intercondilar lateral. O uso dosremanescentes femorais é a forma mais confiável de achar olocal do túnel femoral. A confecc¸ão do túnel femoral é feitapelo portal anteromedial ou outside-in. Para túneis confecci-onados pelo portal medial, atenc¸ão deve ser dada para o riscode lesões iatrogênicas no côndilo femoral medial no momento Fixac¸ão do enxerto A fixac¸ão vai depender da técnica usada. Para aqueles queusam a técnica inside-out preconiza-se o uso de parafusos deinterferência ou Endobutton®para a porc¸ão femoral e para-fusos de interferência para a porc¸ão tibial. Para aqueles queusam a técnica outside-ino uso de parafusos de interferênciase dá em ambos os túneis. É discutido se a fixacão deveriaser feita sem ou após o pré-tensionamento, o que teorica-mente garantiria melhor adaptac¸ão do enxerto.28,29,34Para areconstruc¸ão seletiva da banda PL a fixac¸ão se dá com flexãoentre 0?e 10?, enquanto para a reconstruc¸ão da banda AMo ângulo de fixac¸ão é mais variável. Alguns autores descre-vem fixac¸ão entre 50?-60?, enquanto outros preconizam 20?deflexão.9,21,23,34Após a fixac¸ão, todo o arco de movimento deveser testado, com atenc¸ão especial à extensão, que, quando nãoatingida, pode ser fonte de dor e/ou perda de movimento. Avaliac¸ão clínica Mott foi o primeiro autor a propor com resultados clíni-cos satisfatórios reconstruc¸ão seletiva após lesão aguda doLCA.9,21,23Adachi et al.3,35e Ochi et al.4,36publicaram sériede pacientes e compararam reconstruc¸ão seletiva e clás-sica do LCA com menores TAD encontradas no primeirogrupo. Tal observac¸ão talvez se deva à melhor vascularizac¸ãoe reinervac¸ão quando da reconstruc¸ão seletiva. Em 2009,Ochi et al.36publicaram nova série de 45 pacientes subme-tidos à reconstruc¸ão seletiva com seguimento de dois anos.Demonstraram TAD inferior a 0,5 mm, melhor propriocepc¸ãoe cicatrizac¸ão efetiva demonstrada no pós-operatório porRM. Tais achados corroboram estudo de 2002 que demons-trou associac¸ão entre presenc¸a de mecanoceptores nas fibrasremanescentes e melhor propriocepc¸ão.4,36 Buda et al.5avaliaram 47 pacientes submetidos à recons-truc¸ão seletiva. Resultados clínicos bons ou excelentes foramvistos em 95,7% dos casos. Bons resultados clínicos foram correlacionados à integrac¸ão do enxerto aos remanescentese ao sinal à ressonância magnética. Chamam atenc¸ão parao fato de que em procedimentos de reconstruc¸ão seletiva oenxerto deve ter entre 7 e 8 mm, o que evita o excesso de fibrasentre remanescentes e enxerto.5,32Sonnery-Cottet et al.37ava-liaram 36 pacientes submetidos a reconstruc¸ão da banda AMe observaram TAD inferior a 0,8 mm. Chouteau et al.,38emseguimento de pacientes tratados com reconstruc¸ão seletivade lesões parciais, demonstraram similaridade da estabilidadee da propriocepc¸ão em relac¸ão ao joelho normal. Existem poucas publicac¸ões que comparam reconstruc¸õesclássicas do LCA e procedimentos de reconstruc¸ão sele-tiva com remanescentes funcionais e não funcionais. Maiornúmero de estudos seria útil para avaliar o ambiente criadopelos remanescentes e seus efeitos na cicatrizac¸ão do enxerto.A reconstruc¸ão seletiva é encorajadora, embora ainda carec¸ade evidências que comprovem seu real benefício.39 Considerac¸ões finais Lesões parciais do LCA são cada vez mais diagnosticadas.Representam 10% a 27% de todas as lesões. Sua definic¸ãona literatura não é única. O diagnóstico pode ser feito comassociac¸ão do exame clínico ao exame de imagem e con-firmado pelo exame artroscópico. O teste do pivot-shift sobanestesia, o teste de Lachman parada dura, achados à res-sonância magnética, o nível e o tipo de atividade esportiva,o aspecto artroscópico dos remanescentes e suas propri-edades mecânicas são elementos usados pelo ortopedistapara decidir entre o tratamento conservador, o tratamentocirúrgico com reforc¸o do LCA nativo (reconstruc¸ão seletiva)ou a reconstruc¸ão clássica (anatômica) do LCA. Quando daindicac¸ão cirúrgica, a preservac¸ão das fibras remanescentes éparte fundamental, a fim de preservar a capacidade mecânica,vascular e proprioceptiva do joelho. Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Agradecimentos Ao Grupo do Joelho/Ortopedia e Traumatologia do Hospi-tal Madre Teresa/Belo Horizonte/Brasil, ao Centre OrthopédiqueSanty/Lyon/Franc¸a.r e f e r ê n c i a s
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sábado, 28 de março de 2015
Lesão parcial do Ligamento Cruzado Anterior: diagnóstico e tratamento
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